ご注文フォーム

ご注文フォーム

●入力が面倒、苦手な方は下記フリーダイヤルでご注文ください。
●配達は基本的にご注文の当日または翌日の発送となります。
●お支払いは「郵便振替」となっておりますので同梱包の「払込取扱票」にてお近くの郵便局でお支払いください。
●ＦＡＸでご注文される場合はお名前・ふりがな・郵便番号・住所・電話番号・ＦＡＸ番号・ご希望
　　配達時間・ご注文本数をお願いいたします。
●お電話でのご注文はこちらから

^{フリーダイヤル}

(月～金9：00～18：00 土9：00～17：00)
　　初めてご注文される方で郵便振替でのお支払いをご希望の方は上記フリーダイヤルをご利用ください。

100％ピュアノニジュース	購入本数	購入単価	送料	振替え手数料	合計金額	ご注文
	1本	4,400円	0円	0円	4,400円
	2本	4,000円	0円	0円	8,000円
	3本	3,600円	0円	0円	10,800円
	6本	3,400円	0円	0円	20,400円
	9本	3,200円	0円	0円	28,800円
	12本	3,000円	0円	0円	36,000円

お名前	（例）山田太郎
フリガナ	（例）ヤマダタロウ
郵便番号	（例）111-2222
住所	（例）東京都渋谷区青山○-○-○　　○-○-○ビル1-1
電話番号	（例）22-0000-1111
FAX番号	（例）22-1111-0000 （必須ではありません）
E-Mail	（例）abod@dimed.jp
ご希望配達時間	希望なし　　　　午前中　　　　　午後０～２時午後２～４時　夕方４～６時　　夜６～８時　　夜間８～９時
コメント